On-line afspraak maken

On-line Afspraak maken

Wanneer u onderstaand afspraakformulier invult, nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op.

(Privacy Beleid: De gegevens die u invult op het afsprakenformulier worden alleen gebruikt voor het maken van een afspraak bij The Hand Clinic. Daarvoor worden de gegevens in het Electronisch Patienten Dossier van The Hand Clinic overgenomen.)

Voor vergoeding door de zorgverzekeraar is het vereist dat u een verwijsbrief van de huisarts of een andere verwijzer heeft voor uw eerste afspraak bij The Hand Clinic en deze meeneemt.

Afspraakformulier

Reeds ingeschreven bij The Hand Clinic:

Ja
Nee

Aanhef:

Heer
Mevrouw

Voorletters:

Achternaam:

Partnernaam:

(Indien van toepassing)

Geboortedatum:

(Gebruik formaat dd-mm-jjjj)

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

(Waarop u overdag te bereiken bent)

Telefoon 2:

(Indien van toepassing)

Emailadres:

BSN (Sofinummer):

Verzekeraar:

Huisarts:

(Voorletters en naam)

Adres huisarts:

(In ieder geval plaatsnaam)

Korte omschrijving klachten:

(Indien u eerder met de beschreven handklachten bij een andere specialist bent geweest, gaarne alle relevante informatie aldaar opvragen en meenemen bij de eerste afspraak.)

Voorkeur weekdagen voor afspraak:

maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag

Data waarop géén afspraak kan worden gepland:

(Indien van toepassing)

Voorkeur specifieke handchirurg / therapeut:

(NB: Dit kan invloed hebben op de wachttijd voor uw afspraak.)

Optionele documenten:

In onderstaande uploadvelden kunt u maximaal 3 PDF- of Word-bestanden elektronisch aan dit formulier toevoegen. De bestanden worden automatisch met uw aanvraagformulier aan ons verzonden.

Document 1:

Document 2:

Document 3:

Verzenden