In onderstaand formulier kunt u - als verwijzer - uw eigen gegevens en de gegevens van de verwezen patiënt invoeren. U kunt maximaal drie bestanden uploaden die met het bericht mee worden gestuurd.
(Indien u uw emailadres opgeeft, zenden wij u per kerende mail een bevestiging van de ontvangen gegevens.)
(Indien van toepassing)
(Gebruik formaat dd-mm-jjjj)
(Waarop u overdag te bereiken bent)
(Voorletters en naam)
(In ieder geval plaatsnaam)
(Indien u eerder met de beschreven handklachten bij een andere specialist bent geweest, gaarne alle relevante informatie aldaar opvragen en meenemen bij de eerste afspraak.)
(NB: Dit kan invloed hebben op de wachttijd voor uw afspraak.)
In onderstaande uploadvelden kunt u maximaal 3 PDF- of Word-bestanden elektronisch aan dit formulier toevoegen. De bestanden worden automatisch met uw aanvraagformulier aan ons verzonden.